克罗恩
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外科治疗部分
克罗恩病⼀般⾸选内科治疗，通常以药物控制肠道炎症、维持疾病缓解状态。但⽬前的内科治疗⼿段仍⾯临并发症和药物治疗⽆效的问题。因此⼿术是⼤部分克罗恩病病友必须⾯对的⼀个问题。也有研究表明，尽管早年克罗恩病患者中的总体⼿术率较⾼，但这些年随着⽣物制剂和优化治疗策略的应⽤，⼿术率有⼀定下降。
克罗恩病⼿术的⽬的
克罗恩病⼿术的主要⽬的在于通过治疗并发症、去除难以修复的消化道，恢复消化道完整性、改善病友的营养状况，最终提⾼病友⽣活质量，需要注意的是⼿术不是治愈克罗恩病的⼿段，即便⼿术后仍然需要维持内科治疗。⼿术与内科治疗并不冲突，不应该被视作内科治疗失败后的最终被迫选择，而应被作为改善⽣活质量、达到更好治疗效果的⼀种治疗⼿段。
展开剩余83%克罗恩病⼿术指征与时机
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⼿术指征：什么情况需要⼿术？
⼀般是在出现严重并发症或内科治疗⽆效的情况下才需要⼿术，常见克罗恩病⼿术指征包括：
（1）纤维化狭窄引起的反复或慢性肠梗阻，或炎症性狭窄导致的肠梗阻在药物治疗⽆效的情况。
（2）腹腔及腹膜后蜂窝组织炎、炎性包块、脓肿保守治疗不理想或反复发作。
（3）伴有症状的肠瘘保守治疗⽆法治愈或反复发作。
（4）当消化道出现恶性肿瘤、⾮腺瘤性不典型增⽣相关的病变或肿块、⾼度异型增⽣或多灶性轻度异型增⽣时。
（5）消化道游离性穿孔合并弥漫性腹膜炎、保守治疗⽆效的消化道⼤出⾎、可能出现肠管缺⾎坏死的急性肠梗阻推荐急诊⼿术。
（6）现有药物治疗疗效不佳和（或）药物治疗不良反应已严重影响⽣活质量者也推荐⼿术。
（7）儿童和⻘少年克罗恩病病友经药物和营养治疗6-12个⽉仍⽣⻓发育停滞或迟缓时推荐⼿术治疗。
（8）克罗恩病病变局限于末端回肠且⻓度不超过40cm，传统药物治疗3个⽉以上⽆效，可酌情考虑⼿术。
需要注意的是，如⼩肠病变范围⼴或既往⼩肠切除较多的，⼿术指征需进⼀步严格把握，尽量避免术后短肠综合征的发⽣。此外，病友术后还可能⾯对其他各种问题。因此在⾮紧急的情况下，具备⼿术指征的病友术前需要与富有经验的炎症性肠病亚专业外科医师充分沟通，并在其指导下共同决策⼿术⽅案，同时做好术后康复的⼼理准备和知识储备。
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⼿术时机：什么时间进⾏⼿术？
（1）概述
正确的⼿术时机⾮常重要，择期⼿术时机需要炎症性肠病内外科医师和病友共同讨论决策。
消化道穿孔合并弥漫性腹膜炎、保守治疗⽆效的消化道⼤出⾎以及可能出现肠管缺⾎坏死的急性肠梗阻需要⾏急诊⼿术。急诊⼿术前没有充分准备的时间，因此治疗效果不如择期⼿术，⻛险亦较⼤，并发症明显增加。急诊⼿术是必须尽快进⾏的⼿术。当克罗恩病病友出现上述症状需急诊⼿术时，⼿术时限⾄关重要，早⼀刻⼿术多⼀份安全，遵循就近原则前往具有炎症性肠病外科经验的医院即可，不要因为路程等客观因素耽误了⼿术时机，从⽽造成预后不良的结果。此外，急诊⼿术后病友⼀定要⾄炎症性肠病专科进⾏术后治疗随访，不要因其脱落导致术后早期复发、再次⼿术等情况。
除了急诊⼿术，克罗恩病病友的⼿术基本都是择期⼿术，择期⼿术是医患双⽅在“天时、地利、⼈和”的状态下实施⼀次最合适的⼿术，因此择期⼿术容许病友术前做好充分的⼼理和⽣理准备，达到⼀定的标准条件，再选择最有利的时机施⾏⼿术。外科医师也可以在⼿术前同病友进⾏充分的沟通交流，并设计最佳的⼿术⽅案。需要注意的是择期⼿术并不代表可以⼀味地拖延⼿术。错过最佳的⼿术时机，可能会导致⼿术⽅式改变、⼿术难度和⼿术⻛险增加，甚⾄可能由择期⼿术转为急诊⼿术，从⽽增加各种术后并发症的发⽣⻛险，达不到预期的治疗效果，影响病友的⽣活质量。
（2）术前预康复
营养不良、合并感染、使⽤激素、疾病活动以及腹腔解剖结构复杂是克罗恩病⼿术并发症的⻛险因素。对存在⼿术并发症⻛险因素的择期⼿术病友推荐进⾏术前预康复，从⽽降低⼿术并发症发⽣的⻛险。
①营养治疗：营养不良会增加⼿术并发症的发⽣⻛险，术前⽩蛋⽩⽔平＜30g/L，可能会增加术后腹腔感染的发⽣率 。所以合并营养不良的病友，在不需要紧急⼿术的情况下，尽可能在⼿术前进⾏营养治疗。营养治疗包括肠内营养及肠外营养。在肠道能够利⽤的情况下优先使⽤肠内营养。肠内营养除能改善营养状况外，还可⼀定程度上缓解病情活动。肠内营养的实施包括⼝服和管饲，需要根据肠道耐受情况选择合适的⽅式。管饲可以在极⼤程度上降低术前预康复过程中临床症状发⽣的可能，也可以提⾼肠内营养利⽤度，因⽽不能⼀味地抵触管饲。
②纠正贫⾎：⾎红蛋⽩＜100g/L是⼿术并发症的独⽴⻛险因素，因此术前应积极纠正贫⾎。
③适度的运动：肌⾁减少症也是⼿术和术后并发症的危险因素 。在营养⽀持治疗的同时进⾏适度的有氧运动和抗阻运动有助于肌⾁减少症的改善。
④控制感染：合并感染和（或）肠道活动性炎症，也会增加⼿术并发症和术后早期复发的风险，病友应争取在感染和肠道炎症控制后实施⼿术。
⑤诱导活动期疾病缓解：计划择期⼿术的病友，术前如有条件，尽量选择合适的⽅式诱导疾病缓解，以预防或减少术后并发症。对于迫切需要⼿术的病友，不能因为没有完全临床缓解⽽⼀味推迟⼿术，但应重视预康复。预康复后重新进⾏CRP、⽩蛋⽩等⽣化指标以及影像学等全⾯评估，与炎症性肠病专科医⽣确认后续治疗⽅案。
⑥停⽤激素：⻓时间服⽤激素（每天服⽤强的松20mg或等效剂量的其他激素持续6周以上）会增加⼿术并发症的发⽣⻛险，因此术前需要尽可能减少或停⽤激素⼀段时间。
⑦免疫抑制剂术前可不停药：常⽤的免疫调节剂，如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、沙利度胺不会对术后恢复造成不利的影响，术前不需要停药 。
⑧⽣物制剂对⼿术的影响：⽣物制剂与⼿术并发症的关系尚存在争议，近来的研究⼀般认为⽣物制剂对⼿术并发症⽆明显影响。对近期使⽤过⽣物制剂的择期⼿术病友，充分的预康复更为安全；对于迫切需要⼿术的病友，不能因为没有停⽤⽣物制剂或者停⽤时间不⾜⽽推迟⼿术。
术前预康复不是⼀蹴⽽就的，营养状况的改善、疾病的缓解、腹腔感染及炎症的吸收都需要⼀个过程，因此要经过严格术前检查以制定预康复的时间，通常是1-3个⽉。此外，当病情稳定时往往会选择院外继续预康复治疗，此时⼀定要注意定期监测，避免因为病情变化导致预康复效果⽋佳。当术前预康复后还应术前再评估，甚⾄有⼩部分病友通过术前预康复避免了⼿术，转为内科治疗维持病情的稳定
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